4月19日，生活在洛杉矶的华人刘丽莎被电视中一则医疗保险公司的广告引得发笑——广告将美国总统巴拉克·奥巴马3月份签署的医疗改革法案描述为一项增加国民负担的失败改革，“这类广告我看过不少，”刘告诉记者：“但这不会改变我的观点，我们支持奥巴马，因为我们不是富人。”

历时一年的美国医疗改革终于成型。在未来的几年内，这部法案将致力于扩大美国医疗保障的覆盖面，并将改革的矛头直指曾为刘丽莎们诟病的美国医疗成本。

本报记者_张耀庆 见习记者_严凌华 发自纽约、费城、俄克拉荷马、上海 

平民看病：一次就能倾家荡产

“在美国，只要去看医生，无论你是即将丧命，还是医生只说声‘How are you’然后开个药方让你走人，你都得付出高昂诊费给医生。”俄克拉荷马基督教大学诺思教研所负责人方柏林对记者如此说道。有一次，方柏林觉得脖子痛，医生只简单看了一下，就收费150美元。

几天后，方柏林要带女儿看医生。“这回我学精了，先上网搜索有关女儿的病症知识，之后才约了医生。”这一次，诊断过程不超过5分钟，收费还是165美元。方柏林不失时机地教导女儿说：“你看当医生多好，5分钟不到就挣了150美元。为父从事文学翻译，要挣到医生这5分钟挣的钱，你猜要用多久？”

“10分钟？” 女儿问。

“错，两个星期！”方柏林感叹地说。

方柏林的遭遇还算正常，“我的一个朋友，出了车祸，人没伤，但是医院给他做了全身检查，结果拿到了9000多美元账单。若没保险，一次生病就能害得人倾家荡产。”

纽约精益医疗公司总裁李强向记者解释说：“美国医生的医疗风险非常高，很容易成为被告。所以，哪怕是一般的病症，医生为了保护自己，通常都会给病人做全身检查，这就加大了病人的医疗费。”

医生治疗：一个步骤收一笔费

美国费城天普大学医院医生黄雅珏告诉记者，美国急诊费用平均为500美元，如果进入重病房，一天超过1万美元，普通病房一天普遍超过5000美元。“我生孩子时，在医院住了一晚，医院给我的账单是1.3万美元。所以，美国人都不轻易住院。”（注：如果有好保险，大部分可报销。）

与中国相比，美国医院的收费体系也相当不同。诊断治疗被拆分为一个个步骤（service），每个步骤都会收取费用，美国人称之为“pay for service”。举例来说，门诊收费100美元，医生做一个胃镜，收费1000美元，取一块组织、做一个化验，每一步都要支付一笔费用，最终形成医生的医疗费。

上海交通大学安泰经济与管理学院副教授黄丞将“美国看病贵”的原因归结为治疗导向和药品价格过高。“美国医疗的支付体系是第三方付费，医治过程具有信息不对称性，所以医患双方都会以治疗本身为导向。医生会尽可能建议患者使用最佳、最贵的医疗方式。而且,美国医药市场属于垄断性市场，企业拥有长期专利，利润非常可观。”

有数据显示，从2003年到2006年，美国门诊支出中的当日医院治疗和医师诊治的成本每年分别增长9.3%和7.9%。作为这一现象的受害者，美国政府也一直承受着财政方面的沉重压力。麦肯锡2009年研究显示，美国医保支出已增至GDP的17%，但医疗支出比经济合作与发展组织(OECD)成员国的水平高出近6500亿美元，其中门诊治疗的超额支出占总超额支出的2/3以上。

医改买单：“劫富济贫”能否实现

普林斯顿经济学教授保罗 克鲁格曼在医改投票前夕写道：“在黑暗隧道的末端总是还有另一个黑暗隧道：解决这一问题，如果不要花数十年也要花费几年的时间。”尽管法案签署后，最难的一关已取得突破，奥巴马掌握了主动。不过，受访的多名专家均向记者表示，在这条改革路上，障碍依然颇多。

引起全民争议的，首先是改革能否改变美国医疗体系“高成本、低效率”的沉疴。

4月初，美国芝加哥大学教授加里·贝克尔和哈佛大学经济系教授马丁·费尔德斯坦分别撰文质疑政府干预能否有效调节现有医保体系的不足。“政府究竟多干预，少干预，还是不干预，取决于最终的结果如何。”

独立经济学家谢国忠向记者指出，“医保不是一个普通产品。它存在信息不对称，一旦政府监管不到位，就会出现美国医疗现在的状况。”

其次，引起反对者们争议的是庞大的财政支出。为了使穷人加入医保体系，奥巴马将医疗救助计划的申请条件从家庭年收入2.4万美元上限放宽至3.3万美元。对于收入略高，但仍买不起医保的家庭，政府将提供税收优惠。比如一个四口人的家庭，如果年收入少于8.82万美元，可申请医保减税。同时，小企业为员工购买医疗保险，可以获得税务优惠，医保机构也能获得补贴。

这是对美国财力的重大考验。所以，在给予穷人优惠的同时，美国政府也将向个人年收入50万美元、家庭年收入100万美元以上的富人征收5.4%的税。

不过，这项被指责为“劫富济贫”的政策并不能完全解决美国医保的财政压力，尤其是在美国财政赤字严重、失业率高居9%的严峻局面下。“美国的财政赤字不可能通过经济刺激解决问题，未来加税不可避免。增税可以使奥巴马获得一定的改革资金，但依然不解决问题。”

谢国忠说，美国最终还是要在降低成本上动脑筋。“美国医疗效率低下的一个根本原因是，管理运作的成本过高。一个医生背后有5个管理者，这种机制不改的话，成本要有大幅下降是很困难的。”而在这一焦点上，奥巴马政府还没有非常好的良方。

民间忧虑：保费增加医疗减效

正是这些不确定性，滋生了民间对于医改的忧虑。“不少人担忧保险公司会转嫁成本，提高所有人的保费。”方柏林说。

26岁的何天乐是Deluxe Digital Studio公司软件工程师，此前，他每年需要支付医疗保险1800美元，每年的医疗费占到其家庭支出的2％-3%。“新政策将会让我的保费增高。”他不无忧虑地对记者说。

而对于医疗工作者来说，医改影响来得更直接些。“由于医保体系中将新增3200万人口，为了保持利润，保险公司将会想办法降低赔付给他们的费用，最有可能的一种方式是减少支付给诊所的诊疗费。所以，对私人诊所来说，收入也许会下降。”黄雅珏告诉记者，尽管在医院工作的医生暂时还不会受到影响，但她的一些开诊所的朋友已经对此感到担忧和不满。

显然，对于高喊着“改变”口号，同时利用国际关系为美国谋利的奥巴马来说，医疗改革法案的通过，不过表明其改革大业才棋至中盘。“奥巴马医改能否成功，取决于其内在利益机制设计链条能否真正理顺，布局仍是艰辛的过程。”黄丞总结道。

显然，尽管获得美国华人的支持，奥巴马的医改依然需要一个漫长的协调期，“改革要靠实践来证明，身在美国的华人医患双方能否从中获益还待时间来证明。”方柏林说。

美国看病流程： 1.病人电话或者网络预约私人医生；

2.病人到达医院，在护士处核对身份；

3.护士帮助病人做常规检查，例如体重、血压、心率等，然后填写病历；

4.医生与病人进行一对一的诊断，开出处方或建议做进一步检查，并预约检查时间；

5.（1）病人付费，去药房买药；（2）病人按预约时间至医院接受检查；

6.12小时内，病人可以从个人在线电子档案里查看检查报告；

7.一周内，医生向病人发出Email通知病人上医院网站查收报告；

8.病人至医院拿取处方。

上海侨报2010.4.27